Thông tin chi tiết
Lượt xem: 2314 người.
Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám chữa bệnh
Thứ sáu, 05.02.2010 21:36:53
Email Print

1. Cơ quan BHXH thanh, quyết toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT theo các điều khoản ghi trong hợp đồng KCB được ký kết hàng năm và hoá đơn chứng từ theo quy định hiện hành.

Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở KCB có trách nhiệm gửi hồ sơ đề nghị thanh toán kèm theo cơ sở dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT của quý trước cho cơ quan BHXH;

Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ quan BHXH xem xét và thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB.

Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB.

Chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB công lập được xác định theo bảng giá viện phí đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy định.

Chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB ngoài công lập được xác định căn cứ giá DVYT thực tế tại cơ sở KCB nhưng tối đa không vượt quá giá viện phí tại các cơ sở KCB BHYT công lập tương đương tuyến CMKT hoặc cùng phân hạng bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế.

2. Căn cứ vào phạm vi chuyên môn, khả năng cung cấp DVYT, lộ trình áp dụng phương thức thanh toán và theo hướng dẫn liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh, cơ quan BHXH và cơ sở KCB trao đổi, thống nhất phương thức thanh toán và ghi vào hợp đồng KCB BHYT.

2.1 Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí KCB bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng trong thời gian đăng ký tại cơ sở KCB.

a) Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cơ sở KCB được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định hàng năm.

b) Chi phí của người bệnh BHYT không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, chi phí ngoài định suất do cơ sở KCB chịu trách nhiệm theo dõi, tổng hợp để thanh toán với cơ quan BHXH theo phí dịch vụ căn cứ giá viện phí hiện hành đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2.2 Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các DVKT, thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã được sử dụng trực tiếp cho người bệnh tại cơ sở KCB.

a) Thanh toán theo phí dịch vụ áp dụng trong các trường hợp sau:

- Cơ sở KCB chưa áp dụng phương thức thanh toán theo định suất;

- Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó;

- Một số bệnh, nhóm bệnh hay các DVYT không tính vào kinh phí xác định theo định suất của cơ sở KCB quy định tại điểm 4.2 khoản 4, mục II phần IV nêu trên.

b) Cơ quan BHXH căn cứ số lượng và giá các DVYT thuộc phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT đã sử dụng trực tiếp cho người bệnh BHYT để thanh toán cho cơ sở KCB theo các điều khoản của hợp đồng KCB BHYT.

c) Từ năm 2010, tổng mức thanh toán cho cơ sở KCB (từ tuyến tỉnh trở lên) đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng cho một đợt điều trị nội trú và một lượt khám, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân với số lượt khám, chữa bệnh trong năm và được điều chỉnh theo hệ số biến động chi phí khám, chữa bệnh hàng năm là 1,1.

Cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB theo chi phí KCB BHYT thực tế thuộc trách nhiệm chi trả của quỹ BHYT nhưng tối đa không vượt quá tổng mức thanh toán nói trên trừ đi phần chi phí thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh BHYT.

Hàng năm, cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB BHYT tính toán và thống nhất mức chi phí bình quân cho một đợt điều trị nội trú và một lần KCB ngoại trú theo từng chuyên khoa (hoặc toàn bệnh viện) của các trường hợp này làm cơ sở thanh, quyết toán.

2.3 Thanh toán theo trường hợp bệnh: BHXH tỉnh Bắc Giang sẽ có hướng dẫn sau khi có ý kiến chỉ đạo của BHXH Việt Nam.

(Trích Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam)

Sự kiện
Trợ giúp
Thông tin hữu ích